21 януари 2011 г.

Зависимият мозък: виновни ли са наркоманите?

Текстът на Муша-Буша, който прочетох благодарение на препратка на Радан, е силен и отразява много точно доста голяма част от ежедневието на някои от хората със зависимости .
Някои от коментарите под текста ми напомниха за разсъжденията на хора, с които съм разговарял по един или друг повод на тема зависимости. Същите тези хора, с повечето от които иначе имаме близки виждания по доста въпроси, се преобразяват, когато стане дума за наркомани: „А-а-а, не! Ако има нещо, което не мога да понасям, това са наркоманите. Те са си виновни за положението, в което се намират”.
Всъщност това според мен е мнението на една голяма част от хората: каквото са си надробили сами наркоманите, това и ще сърбат. Тъжно, но факт.
Всъщност тъжното е, че това, което наркоманите са си „надробили”, е една много мъничка част от цялата картинка. А фактът е това, че повечето хора изобщо не знаят за останалата част от картинката.
Понеже биологията, психологията и медицината, и в частност невронауката, която е нещо като пресечната точка на тези три дисциплини, се развиват в последно време с бясна скорост, е много трудно да бъдат следени всички нови познания в тези области. Хубаво е обаче – поне според мен – човек винаги да се интересува от това, какво все пак се знае до момента за даден проблем, преди да взима крайни решения като „Мани ги тия наркомани, те не са болни, а са виновни”.
Зависимостта е болест. Мисля, че всеки един човек, започнал да размишлява върху темата, трябва да започне именно от тук.
Зависимостта е най-вече болест на мозъка, т.е. свързана със структурни и функционални промени на мозъка, които правят човека силно податлив на желанието, преминаващо в по-късните етапи на зависимостта в навик, да посегне към поредната цигара, бутилка бира, спринцовка, линия, масур...
Механизмите на зависимостта, най-вече на така наречената „психическа” зависимост, силно си приличат при повечето видове вещества. Това е също извънредно важна отправна точка, може би втората, с която човек трябва да е наясно, когато стане дума за зависимости. Мисля, че повечето хора знаят, че зависимостта може грубо погледнато да бъде определена като физическа и/или психическа. Физическата е тази, която - също толкова грубо казано - води до „свикването” на тялото с определения вид вещество, до искането на по-голяма доза за постигане на същия ефект (т.е., толеранс) и до появата на абстинентни симптоми при невзимането на нужната доза (различни симптоми при различните видове вещества; изразяват се например в тремор, гадене, повръщане, болки, потене, дерайлиране на жизнените показатели и т.н.). Докато не всички психоактивни вещества водят до „физическа” зависимост, употребата на всички от тях може да доведе до така наречената „психическа” зависимост.
Слагам думата „психическа” нарочно в кавички, защото с риск да разпаля спор по една друга, също толкова интересна и важна тема, твърдя, че симптомите на „психическата” зависимост са причинени от две неща: първо, от съществуващи преди появата на зависимостта определени характеристики на някои мозъчни процеси, които предразполагат човек към развиването на зависимост, и второ, от гореспоменатите структурни и функционални промени в мозъка, които настъпват през различните фази на зависимостта като последица от дълготрайната употреба на веществото. Някои от симптомите на „психическата” зависимост са например неустоимото желание за употреба на веществото въпреки съзнанието за многобройните вреди, с които това е свързано; труден контрол върху консумацията на веществото (всяка вечер сядам да изпия само една бира, ама свършвам вечерта с поне десет бири и под масата); пренебрегване на задължения и дейности, които не са свързани с веществото, и т.н.
 „Физическата” зависимост може да бъде „излекувана” с помощта на медикаменти, които успокояват абстинентните симптоми докато тялото лека-полека се върне към своето първоначално състояние. На пациентите тепърва им предстои обаче да се сблъскат с истинската страна на зависимостта. Въпреки многократното заявяване на това, че те нямат да пият/да пушат/да се боцкат повече, много от тях доста бързо се завръщат към консумирането на веществото. Защо, след като тялото им не проявява повече абстинентни симптоми при невзимането на веществото?
Накратко казано, истински важният (и адски интересен от гледната точка на учените и здравните специалисти) въпрос е кое създава „психическата” зависимост, която явно е много по-силно вкоренена в пациентите от „физическата”. Кое кара хората да захвърлят отново семейство, работа, приятели, лично здраве и да се впуснат отново в това, от което най-много са се страхували?
Предполагам, че много от хората биха казали „Ами щото им е готна наркоманите да се боцкат и на алкохолиците да поркат, затова не искат да спрат”. Тук е и ключът от бараката – не „не могат”, а „не искат” е според мнозинството правилният израз за наркоманите. Те просто не искат да спрат. Щото им е гот. Щото им харесва.
Точно на това място смятам да започна с разбиването на митовете. Съвременната наука е на мнение, че началната консумация на веществото е наистина въпрос на личен избор и „харесване” на преживяното (макар че някои хора явно са по-уязвими дори и за първоначалните изкушения на веществата според последните резултати от областта на генетиката и поведенческите невронауки). Тази първоначална консумация обаче, която е в повечето случаи уж само за забавление и/или отпускане и би трябвало да може да бъде спряна по всяко време, лесно може да премине в една бързо развиваща се спирала, водеща до тежка зависимост. И точно преминаването от първоначалната консумация към истинската зависимост определено не е въпрос на личен, съзнателен избор „Аз искам да стана наркоман”. Това, което се случва в действителност, е нещо колкото сложно, толкова и впечатляващо със своята изтънченост. Психоактивните вещества и консумацията им започват една изключителна игра с нормалните функции на мозъка, които ни служат всеки един ден. Всяка една секунда ние научаваме, обмисляме, запомняме, искаме, решаваме и се стремим към определени неща. Всичко това става благодарение на различни процеси на мозъка, тази поразяваща със сложността си машина. Същите тези процеси, благодарение на които научаваме и запомняме, че например шоколадът Милка е нещо страхотно, и благодарение на които после решаваме, че днес ще си купим от Кауфланд вместо едно кило ябълки и банани два шоколада Милка, биват нападнати, повлияни и овладяни от психоактивните вещества и тяхната консумация. Мотивация, памет, заучаване, навици, мисловен контрол върху поведението – всички тези процеси, които ни помагат да функционираме „нормално” и да бъдем такива, каквито сме, биват впрегнати в изграждането на здраво вкоренената в мозъчните синапси зависимост, която кара хората и тяхната „свободна” воля да изглеждат смешни.
Всичко това звучи навярно доста абстрактно и далечно. Затова бих искал да разкажа малко по-подробно за някои от тези водещи до и закрепящи зависимостта мозъчни процеси. От друга страна, бих могъл да изпиша сигурно поне няколко книги на тази колкото вълнуваща, толкова и все още не напълно изяснена тема, и пак да не ми стигне мястото.
Затова бих искал да помоля тези, които са имали търпението да прочетат текста до тук, да оставят кратък коментар дали биха искали да чуят още малко неща за това как зависимостта си проправя път през мозъчните връзки. Ако има желаещи, смятам в следващия текст да опиша някои изследвания с маймуни, да се опитам да разясня какво общо имат портокаловият сок и кокаинът и защо зависимостта (истинската зависимост!) не е въпрос на това какво харесваш, а на това какво мозъкът ти оценя като важно и добро за теб.
За да не си помисли някой, че просто си бръщолевя, ето малко статии, където съавтор е Нора Волков, директор на National Institute on Drug Abuse (NIDA) към National Institutes of Health (NIH), най-голямата научно-здравна институция в САЩ и света, работеща върху проблемите на зависимостта:
- кратко изказване в рамките на един editorial (от преди 5 години, но въпреки това показващ посоката, в която се движи науката в тази област) за някои от най-нашумелите проблеми на въпроса за биологичната основа на зависимостта: тук.
- две отлични, превърнали се междувременно в „класици“ на литературата за зависимости, статии, илюстриращи повечето тези в този текст: тук и тук.

4 коментара:

  1. Имаше едно тъжно-комично наблюдение на някакъв германец (името не ми идва), че в днешно време всеки убиец може успешно да пледира невинност, ако докаже на съда, че е видял баба си гола, когато е е бил на пет годинки.

    Заключението от тази статия (или както се казва единицата блогърско пращулясване) е горе-долу нещо такова. Цитат: "Зависимостта е болест." Аналогично, действията на всеки рецидивист (убиец, педофил, изнасилвач, клептоман, побойник, ю нейм ит) може да се интерпретират като резултат от зависимост, и да се пледира за терапия, а не за затвор.

    Научните изследвания може да показват точно това, което казваш. Но от тях не следват изводите, които внушаваш. Основният въпрос е, има ли човек свободна воля, или не? Иначе казано, е ли човек механизъм (сложен, био, wetware, etc.), или има и душа? Не ми е известно науката да дава и една йота индикация за второто. Със сигурност има учени, които вярват в свободната воля, съществуването на добро и зло и на морал, който да ги отличава, но този възглед е в тотален разрез с научната практика и научното мислене. По-меко казано, тези хора поддържат едновременно два мирогледа, които нямат нищо общо един с друг, като в професията си ползват единия, а извън нея, втория.

    Смесването в една статия на аргументи/идеи от тези два несъвместими възгледа е пълна халтура. Значи, ако човек е създание според възгледа на невробиологията, той е механизъм така или иначе и вменяването на вина или пледирането за невинност са абсолютно неуместни. Наркоманът, или който и да е, не може да е нито виновен, нито невинен според този възглед, също както не могат да бъдат виновни или невинни елементарните частици-участници в ядрена реакция. Или изстрелян куршум. Или небесно тяло, движещо се по траекторията си. Няма лошо да бъдат обяснени механизмите на наркотичната зависимост, но да се намеква за импликация "X е зависим ==> X е невинен" е изключително демагогска игричка. Няма такава импликация. Това е свирене на тънката струна. Смесването на аргументи от невробиологията с аргументи за свободната воля е демагогия.

    Нямам представа дали съвременното обучение по невробиология се опитва да прави някакъв reconciliation на възгледа, че цялото personality се поражда от физическите процеси в мозъка (химията е просто физика на последния електронен слой! :) ) с възгледа, че има свободна воля. Може и да има такива опити. Ако има, то те са същата демогогска халтура. Тъжната истина е, че засега няма и намек за разбирателство между тези два възгледа.

    Ако дискутираш моралните аспекти на явлението наркомания, просто не намесвай изследвания и изводи, правени под mindset-а, че човек е механизъм.

    ОтговорИзтриване
  2. Minko,

    "Смесването", както ти го наричаш, на невробиологичния възглед с този на традиционния възглед за свободна воля и избор, е повече от необходимо. В последните години научаваме все повече и повече за взаимовръзката между възприятие, когниция, поведение и мозък. Би било проява на късогледство да не се запитаме какви последствия имат тези нови знания за нашето ежедневие и някои от най-наболелите проблеми на обществото ни. В интерес на истината, един от най-разгорещените дебати, който се води в момента между психолози, философи, невробиолози и всякави други представители на науката, е тъкмо за свободната воля. И там не наричат това "смесване" и "халтура", а интердисциплинарна работа или спор.

    Никой никъде не е казал, че убийците и изнасилвачите са невинни или пък че трябва да бъдат пускани без последствия за действията им. Единствената теза, която се опитах да изтъкна в текста си, е, че зависимостта е болест, която в своите напреднали фази овладява до такава степен определени мозъчни процеси, че е в състояние да произведе поведения напълно противоположни на това, което хората експлицитно заявяват като своя цел (пример: хора, които открито заявяват, че повече няма да пипнат чашка след поредния детокс, но два дни след това отново се намират в алкохолна интоксикация).

    Тази теза има за цел най-вече изкореняването на обществени предразсъдъци като "Наркоманите са си виновни и не заслужават помощ и съжаление". Всеки един от тези хора заслужава шанс да получи лечение и към него/нея трябва да бъде подходено като към човек с хронична болест (защото зависимостта е именно това).

    Същевременно - и това е нещо, което според мен всеки един здравомислещ терапевт би потвърдил - отговорността за започването на това лечение, отговорността да се оставиш да ти бъде помогнато чрез правилната терапия, отговорността да потърсиш помощ, когато ти е нужна, принадлежи изцяло на самите зависими хора. Т.е., те не трябва да използват факта, че зависимостта е болест, като оправдание затова, че не търсят помощ и не искат да бъдат лекувани.

    Въпросът за затвора и терапията е повече от наболял. Както казах по-горе, никой не твърди, че убийците са невинни и би трябвало да бъдат освобождавани. Напротив, в следствие на натрупаните знания за устройството на човешката биология/психика, би трябвало да се направят конструктивни промени. Една от тях например би била по-силното интегриране на психотерапията в затворническия престой на хора, които имат нужда от нея, например наркотични зависими. В сегашната форма, под която съществуват затворите, на много от зависимите затворници е много трудно да се помогне. Стига да искат, те винаги могат да си набавят нужната доза в затвора. А и освен това по време на затворническия си престой много от тях научават тези криминални дейности, които все още не са овладели. Така че приемането и разбирането на факта, че зависимостта е болест, а не напълно свободен и съзнателен избор, също би било шанс да бъде подобрена тази част от обществената система - като бъде застъпено по-силно психиатричното/психотерапевтичното лечение в затворническата система. Има една чудесна статия по този въпрос: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2681083/?tool=pubmed

    Благодаря за дискусията и поздрави,
    Явор

    ОтговорИзтриване
  3. Аз искам още! Т.е. бих искала още, ако не е "късно"...
    Особено на фона на един шоколад или един фейсбук ;)

    ОтговорИзтриване
  4. :) Ще има, ще има. Последните седмици времето беше доста кът, затова не съм писал. Но скоро!

    ОтговорИзтриване